Чухалинова бронхиална астма. Безплатно изтегляне Chuchalin A.G. Приблизително търсене на думи

За цитиране:Чучалин А.Г. Тежка бронхиална астма // пр. Н. Е. 2000. No12. Стр. 482

Изследователски институт по пулмология към Министерството на здравеопазването на Руската федерация

В съвременното общество бронхиалната астма (БА) е едно от най-често срещаните заболявания. По този начин сред възрастното население заболяването се регистрира в повече от 5% от случаите; децата се разболяват още по-често - до 10%. През последните години в рамките на руското белодробно общество бяха проведени съвременни епидемиологични изследвания, чиято методология се основаваше на препоръките на Европейското респираторно общество. Значението на тези проучвания е продиктувано от факта, че Министерството на здравеопазването на Руската федерация дава изключително нисък брой на заболеваемост от астма, ненадвишаващ няколко ppm. В международен план официалните данни на Министерството на здравеопазването на Руската федерация винаги са изненадващи поради толкова ниското разпространение на болестта сред жителите на Русия. Епидемиологичните проучвания (S.M. Gavalov et al., I.V. Leshchenko et al., T.N. Bilichenko et al.) Направиха възможно установяването на разпространението на заболяването, което сред децата и юношите в градовете Новосибирск и Москва надвишава 9% и сред възрастното население в Екатеринбург е около 5%. Въз основа на тези най-надеждни епидемиологични данни, може да се твърди, че AD е толкова важен в Русия, колкото и в други европейски страни; общият брой на пациентите с астма в страната се доближава до 7 милиона. Както вече беше съобщено, Министерството на здравеопазването на Руската федерация взема под внимание по-малко от 1 милион пациенти. Възниква естествен въпрос: за какви пациенти става дума? На първо място, официалната медицинска статистика получава информация за тежко болни пациенти, които многократно се обаждат на линейка, няколко пъти годишно се приемат в болници и преминават дълги курсове на стационарно лечение, т.е. предимно това са пациенти с тежко увреждащо протичане на заболяването. Ако тълкуваме официалната медицинска статистика по този начин, то тя отговаря на световната практика. В този случай трябва да се предположи, че в Русия има около 7 милиона пациенти с БА, от които около 1 милион имат тежки форми на заболяването.

На съвременния етап от медицинската наука тежките форми на астма са спешен проблем. Наред с широкото нарастване на броя на пациентите, страдащи от тази патология на дихателната система, се наблюдава устойчива тенденция към увеличаване на броя на пациентите, които се нуждаят от спешна помощ; те често са хоспитализирани в болници поради тежко заболяване. Едно обостряне често застрашава живота на болен човек. В САЩ има почти 2-кратно увеличение на смъртните случаи; през последните три десетилетия във Великобритания и Нова Зеландия се съобщава за епидемии от смърт.

Тази статия има за цел да определи тежката астма, да опише патоморфологичните и патофизиологичните характеристики и да определи основните програми за лечение на тази форма на заболяването.

Терминология

Терминът "тежка бронхиална астма" включва редица клинични синдроми, които са обединени от животозастрашаващо обостряне на заболяването. В руската езикова медицинска литература най-често се използват два термина: астматично състояние и анафилактичен шок, докато в англоезичната литература се използват следните термини: остра тежка астма, астматици в състояние, крехка астма, фатална астма, хронична трудна астма , внезапни атаки, бавни атаки. Естествено възниква въпросът: това синоними ли са или термините отразяват различни форми на тежко АД? Руските аналози на горните англоезични термини могат да бъдат както следва: остра тежка астма, астматично състояние, нестабилна астма, фатална астма, тежка хронична астма, внезапна поява на тежка астматична атака, бавно развиваща се астматична атака.

Срок "Остра тежка астма" предполага остро начало на заболяването, което е толкова тежко, че застрашава живота на пациента. Астматичното състояние се характеризира с клинична картина на нарастващо обостряне и рязко намаляване на ефективността на бронходилататорните лекарства. В клиничната картина на обострянето на астмата се появява такъв синдром като „безшумен бял дроб“; в особено тежки случаи се развива хипоксична кома.

Нестабилна BA е относително нов термин за руската медицина. Този термин описва пациенти с БА с предполагаемо добре подбрано лечение, но с внезапни тежки обостряния. Поразителен пример е аспириновата форма на заболяването, когато внезапно тежко обостряне се провокира от приема на нестероидни противовъзпалителни лекарства.

Срок "Хронична тежка астма" използва се в случаите, когато заболяването е слабо контролирано от инхалаторни глюкокортикостероиди; има нужда да се предписват системни стероидни лекарства. Срок "Фатална астма" използва се за описване на внезапна смърт при пациент, страдащ от AD. Трябва да се каже, че тази тема не е достатъчно развита в местното медицинско училище. Условия „Внезапно или забавено астматично нападение“ отразяват скоростта на развитие на обостряне на заболяването. Така че, пример е забавеното обостряне на заболяването, което се случва по време на респираторна вирусна инфекция.

По този начин, тежката астма не е еднородна концепция ; под този термин се комбинират редица синдроми, отразяващи тежестта на заболяването. Трябва обаче да се подчертае общо намаляване на ефективността на бронходилататорните лекарства до парадоксален ефект и обостряне, което застрашава живота на болен човек.

Патологични особености

Определението за заболяване се основава на възпалителна концепция. През последните години се обсъжда въпросът за морфологичните особености на тежкия ход на заболяването; в това отношение е постигнат известен напредък. Основните морфологични промени в AD са увреждане на епителните клетки и тяхната смърт; Десквамираният епител се натрупва в лумена на дихателните пътища заедно с вискозен бронхиален секрет, еозинофили и лимфоцити. По този начин в лумена на дихателните пътища се образува лигавична запушалка, понякога напълно запушваща лумена на дихателните пътища (синдром на „тихия бял дроб“). За тежки форми на астма, маса смърт на епителните клетки и голям брой лигавични тапи .

Друга морфологична характеристика на заболяването са промените, настъпващи в базалната мембрана. Базалната мембрана е удебелена , в неговата ретикуларна част се образуват рубцови изменения. Описаните морфологични промени в базалната мембрана са патогномонична характеристика на AD, което я отличава от хроничен бронхит и други хронични заболявания на дихателните пътища. Тежките форми на заболяването са придружени от по-изразени промени в базалната мембрана. Смята се, че ако морфометричните промени разкрият значително удебеляване на базалната мембрана, това е типично за тежки форми на AD.

Големи промени идват отвън бокал и серозни жлези които са в състояние на хипертрофия и хиперплазия. Смята се, че описаните промени са по-изразени, колкото по-тежко протича заболяването. Ламина проприа е активна ангиогенеза ... Въпреки това, той най-вече корелира с тежестта на протичането на заболяването хипертрофия на бронхиалните гладки мускули ... При тежки форми на астма мускулната маса се увеличава с повече от 200%.

През последните години активно се обсъжда процесът на морфологично преустройство. За ремоделиране е характерна изразена десквамация на епителните клетки; излагане на базалната мембрана, която е удебелена и се отбелязва фибротичен процес в нейната ретикуларна част; хипертрофия на гладките мускули и ангиогенеза. Тежките форми на АД са свързани с процеса на ремоделиране, при който се появяват не само морфологични промени, но и функцията на много клетки (еозинофили, мастоцити, миофибробласти).

Новите познания за тези морфологични и биологични промени, настъпващи при прогресивни форми на АД, оказват влияние върху програмите за лечение. И така, терапевтичните подходи към употребата на бронходилататори, глюкокортикостероиди се променят значително; има активно научно търсене на нови лекарства за лечение на тежки форми на астма. Особено внимание се обръща на регулирането на хипертрофията на гладката мускулатура. Трофичните фактори на гладката мускулатура са хистамин, тромбин, тромбоксан А 2, ендотел, епидермален растежен фактор, триптаза, интерлевкин-1. Трябва да се подчертае, че глюкокортикостероидите не влияят на този процес; те са свързани с миопатия на дихателните мускули (диафрагма, междуребрени мускули и мускули на горния раменен пояс). Известна перспектива се отвори с въвеждането на инхибитори на левкотриеновите рецептори, които могат да спрат нарастващата хипертрофия на гладката мускулатура на бронхите.

Намаляването на ефективността на глюкокортикостероидите при тежки форми на АД е свързано с промени в спектъра на възпалителните клетки, натрупващи се в лигавицата на дихателните пътища. Еозинофилната инфилтрация отстъпва място на преференциална миграция на неутрофили, което може да окаже влияние върху биологичните ефекти на стероидите.

Причинни фактори

Голям интерес представлява изследването на причинно-следствените фактори, които могат да доведат до тежко обостряне на астмата. Заразно вирусни заболявания респираторен тракт. Човек, склонен към алергични реакции, реагира на вирусно респираторно заболяване с повишено производство на интерлевкини 4 и 5, което се случва поради високата поляризация на Th 2 клетките. Имунологичният отговор на вирусно заболяване на човек с нормални физиологични реакции ще се прояви чрез повишено производство на g-интерферон. Този процес се случва, когато Th 1 клетки се активират. По този начин биологичните модели са в основата на появата на обостряне при пациенти с БА с вирусни респираторни заболявания. Обострянето на болестта отшумява на 3-5-ия ден от острото инфекциозно начало. През тези периоди броят на еозинофилите в периферната кръв се увеличава и миграцията им към лигавицата на дихателните пътища се увеличава. Коронавирусите, риновирусите, респираторният синцитиален вирус и парагрипният вирус най-често водят до обостряне на астмата. Вирусите водят до увреждане на епителните клетки, мукоцилиарният клирънс е нарушен, защитните механизми на лигавиците на дихателните пътища са намалени, което допринася за адхезията и инвазията на микроорганизмите. Възпалението, причинено от проникване на вируса, е придружено от повишаване на активността на възпалителните медиатори (цитокини, азотен оксид, кинини, метаболити на арахидонова киселина, реактивни кислородни видове). В процеса на възпалителната реакция, предизвикана от вирусно увреждане, променяща се чувствителността на холинергичните рецептори, се получава дисрегулация на b-рецепторите, като по този начин се нарушава регулирането на нехолинергичната - неадренергична система. Пациентите с астма стават изключително чувствителни към въздействието на фактори с констрикторни свойства. Ако вземем предвид, че всеки човек страда от остри респираторни заболявания няколко пъти през една календарна година, тогава ролята и значението на тези заболявания при появата на обостряне на астмата става ясна. Някои от пациентите страдат от тежко обостряне на основното заболяване.

Специфична група наркотици може да доведе до тежки обостряния на астмата; това се отнася главно за ацетилсалициловата киселина и аналгетиците. Пациентите с астма, имащи такива прояви като - оток на носната лигавица, полипозни израстъци, периорбитален оток, уртикарни обриви, винаги трябва да бъдат предпазливи при предписване на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Сред пациентите на т.нар аспиринова астма най-високият процент смъртни случаи, който е свързан с небрежното предписване на НСПВС от лекари от различни специалности. При тази форма на заболяването пациентите често се съветват да приемат системни стероидни лекарства. През последните години те започнаха да предписват инхибитори на левкотриеновите рецептори, което значително подобри прогнозата за непоносимост към аспирин.

В кардиологичната практика те се използват широко b-блокери и инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ инхибитори). Блокаторите на В-рецепторите са сред бронхоконстрикторите, така че те са противопоказани при пациенти с БА. В клиничната практика има пациенти с исхемична болест на сърцето, които се лекуват успешно дълго време с тази група лекарства, но често след вирусно заболяване приемът им започва да провокира бронхоспазъм. Друга често срещана група лекарства, предписвани на пациенти със сърдечен профил, е АСЕ инхибитор. В доста висок процент от случаите (повече от 30%) те водят до кашлица и в повече от 4% причиняват обостряне на астмата. Трябва да се отбележи, че инхибиторите на ангиотензиновите рецептори не провокират появата на кашлица и обостряне на астмата.

Факторите на околната среда играят важна роля в началото на тежко протичане на заболяването. Между замърсители с изразен бронхоконстриктивен ефект има сярен и азотен диоксиди, озон, черен дим. Вредно действие алергени потенцира с едновременен ефект върху дихателните пътища на замърсители. През последните години се натрупаха данни за агресивното въздействие на тютюневия дим върху дихателните пътища на човека. Многокомпонентният тютюнев дим има изразено нарушение на мукоцилиарния клирънс, някои от неговите компоненти действат като алергени, причинявайки сенсибилизация.

Тежката астма се характеризира с висока степен на хиперреактивност на дихателните пътища, високо ниво на съпротива на дихателните пътища на въздушния поток и рязко намаляване на клиничната ефикасност на бронходилататорните лекарства. Взаимовръзката и на трите компонента на тежка астма възниква поради възпалителния процес в дихателните пътища. Установено е, че високото съпротивление на дихателните пътища е в пряка връзка със степента на натрупване на възпалителни клетки в бронхиалната стена.

Нестабилна BA

Феноменът на хиперреактивност е в основата на освобождаването на нестабилна AD. Има две форми на нестабилна астма. Първият се характеризира с висока степен на променливост в пиковата скорост на издишване (PEF), въпреки че лечението е избрано въз основа на формулировката. В клиничната картина на такива пациенти преобладават симптомите на внезапно обостряне на астмата. Обострянето на заболяването се предшества от голяма разлика в показателите на PSV сутрин и вечер, надвишаваща 20%. Тези промени винаги трябва да предупреждават лекаря, при такива пациенти терапията трябва да бъде внимателно преразгледана инхалаторни глюкокортикостероиди и продължителни β 2-агонисти, но състоянието им е нестабилно. Възможно е нестабилността да е свързана с инхалатори, които съдържат фреон, следователно, чрез предписване на същите лекарства под формата на сух прах, състоянието на пациентите може значително да се подобри. Втората клинична форма на нестабилна астма се характеризира с внезапно настъпване на тежко обостряне, въпреки че първоначално болният е получил индивидуално подбрано лечение с добър ефект. Пример за такъв клиничен вариант са пациенти с непоносимост към аспирин и други НСПВС, при които при добро първоначално състояние може да настъпи тежко обостряне след приемане на провокиращо лекарство.

Внезапна смърт на пациенти с астма

Внезапната смърт на пациенти с БА остава слабо проучен проблем. Във Великобритания в средата на 60-те години е имало епидемия от смъртни случаи при пациенти с астма, което е свързано с неконтролираното използване на високи дози неселективни симпатомиметици. През този период са описани внезапни смъртни случаи на пациенти с БА, които са настъпили на фона на спокойно дишане на пациентите. Експерименталните данни показват, че симпатомиметиците могат да имат кардиотоксичен ефект, особено при хипоксични състояния; този неблагоприятен ефект на симпатомиметиците е свързан с възможността за камерно мъждене и внезапна смърт на пациента със задоволително начално състояние на дихателната функция.

Астматично състояние

Астматичното състояние (status asthmaticus) заема специално място при тежка астма. Появата на астматично състояние при пациенти с БА се предшества от обостряне на заболяването; минават няколко дни и дори седмици преди развитието на такова тежко обостряне като астматично състояние. Най-характерната черта на този период на обостряне е рязкото намаляване на ефективността на симпатомиметиците; освен това те започват да действат парадоксално. Много важен аспект при управлението на тази категория пациенти е ранната диагностика и адекватното лечение, което би предотвратило развитието на кома.

Оценка на състоянието на пациентите включва клиничната картина на обостряне, сферата на съзнанието, степента на обща умора, естеството на цианозата, умората на дихателните мускули, данни за перкусия и аускултация. Клиничната картина на астматичното състояние показва изключителната тежест на пациента с БА. Болният взима принудителна ситуация - седи в леглото, фиксира горния раменен пояс с ръце, хрипове се чуват отдалеч, речта е изключително трудна, тъй като всяка дума е придружена от депресиращо влошаване на състоянието на пациента. Забележително непродуктивна кашлица , рядко се случва, храчките не изчезват поради изразен вискозитет, с появата на кашлица състоянието на пациента се влошава още повече; описаната клинична картина на обостряне на заболяването се предшества от интензивното използване на дозирани инхалационни симпатомиметици. Трябва да се помни, че с помощта на тези лекарства няма да е възможно да се отстрани пациентът от астматичното състояние.

Голяма прогностична стойност при оценката на състоянието на пациента е сфера на съзнанието ... С нарастващи прояви на хипоксия пациентите могат да бъдат развълнувани, вълнението завършва с конвулсии и кома. Възбудата и комата се предшестват от прогресивно нарастващо умора на пациента , цялата работа с дишането е насочена към преодоляване на съпротивлението при издишване: кратко вдишване и без пауза, продължително болезнено и трудно издишване. В акта на дишане участват спомагателните мускули на раменния пояс, междуребрените мускули и напрегнатата работа на диафрагмата. Степен на дихателна недостатъчност винаги трябва да се оценява от съдбата на мускулите на врата при дишане, прибиране на междуребрените пространства и появата на торакоабдоминална дискоординация; появата на тези признаци показва тежка проява на астматично състояние. Друг неблагоприятен признак на тежка астма е появата на синьо дифузна цианоза , което показва значителни промени в транспорта на кислород. Перкусия и аускултация предоставят много важна диагностична информация. Пристъпът на астма може да се усложни от развитието на пневмоторакс, който е по-често при млади пациенти. Перкусията предполага пневмоторакс; окончателната диагноза се поставя след рентгенова снимка на гръдния кош. Аускултацията може да разкрие важен феномен на „тихия бял дроб“: хрипове се чуват отдалечено до леглото на пациента и липсват по време на аускултация на белите дробове. Появата на описания синдром показва тежък и прогностично неблагоприятен ход на обостряне на ВА, което е придружено от нарастваща хипоксемия и хиперкапния.

Заслужава специално внимание оценка на функцията на външното дишане... Препоръчително е да се прибегне до изследвания пиков поток на издишване ; показателите под 200 l / min показват тежко обостряне на астмата. Острата дихателна недостатъчност е придружена от появата парадоксален пулс ... Методология за определяне на парадоксалния пулс: първият тон на Korotkoff се измерва на височината на вдъхновение и на дълбочината на издишване, ако разликата надвишава 12 cm Hg, тогава можем да говорим за парадоксален пулс. Синдромът на тихия белодроб и положителен парадоксален пулс показват тежка проява на астматично състояние, което изисква спешни мерки.

Програма за лечение извършва се задължително с постоянното участие на лекар, осигурява се снабдяването с медицински кислород (2-4 литра в минута). Лекарствата, използвани при лечението на астматични състояния, се различават малко от основната терапия, но методът на доставка, дозировката на тези лекарства се различават значително от тези, използвани за поддържане на ремисия при пациенти с БА. В случай на астматично състояние се предписват лекарства с кратко действие, т.е. приемането на продължителни симпатикомиметици (салметерол, формотерол, салтос) и теофилини (teopec и др.) се спира. Този принцип е продиктуван от необходимостта от титриране на дозите на лекарството за кратък период от време. Особено е необходимо да се обърне внимание на факта, че е необходимо да се избягва назначаването на продължителни (депо) стероидни лекарства - те са противопоказани при астма.

Лечението на астматично състояние трябва да започне с вдишване на разтвора. салбутамол в доза от 2,5 или 5 mg през пулверизатор. Тази доза може да се повтори през следващите 40-60 минути. Възниква въпрос относно приемането на отрицателна роля на симпатомиметиците при лечението на астматични състояния. Въвеждането на салбутамол чрез пулверизатор избягва вдишването на фреони, което е от съществено значение за постигане на желания ефект. При посочените дози салбутамолът има стимулиращ ефект върху работата на дихателните мускули, което е много важно в борбата с тяхната умора. Добър ефект се постига при комбиниране салбутамол и ипратропиев бромид , което потенцира бронходилатацията.

Глюкокортикостероиди се предписват по здравословни причини при пациенти с астматично състояние. При първоначалните прояви на астматично състояние се предпочита да се назначават инхалаторни стероиди (будезонид) под формата на суспензия за пулверизаторна терапия. Въпреки това, в Русия практикуващите са по-склонни да предписват перорален преднизолон в доза от 30 mg или интравенозно 200 mg хидрокортизон. Трябва да се подчертае, че интравенозното приложение на аминофилин не е рецепта от първа линия. Намаляване на напрежението на кислорода до 60 mm Hg. и увеличаване на напрежението на въглеродния диоксид над 45 mm Hg. показват тежка дихателна недостатъчност при пациент с астматично състояние и трябва да се разглеждат като абсолютна индикация за механична вентилация. Голяма перспектива е свързана с назначаването хелий в загрят вид. Хелийът значително намалява нивото на турбуленция във въздушния поток в дихателните пътища, като по този начин подобрява функцията на газообмен на белите дробове.

Фенотерол -

Berotek N(търговско наименование)

(Boehringer Ingelheim)

Салбутамол -

Саламол стеринеб (търговско наименование)

(Norton Healthcare)

81 - М.: Медицина, 1985, 160 с., Ил. 50 k. - 100 000 копия

Книгата обхваща изчерпателно всички аспекти на бронхиалната астма. Описани са факторите за развитие, имунопатология на астмата, клинична картина на заболяването, медикаментозно и климатично лечение на пациенти, интензивна терапия в началния период. Клиничната фармакология на лекарствата, използвани при лечението на бронхиална астма, е описана подробно.

Книгата е предназначена за терапевти.

Предговор

Последните 20-30 години се характеризират с увеличаване на честотата и тежестта на бронхиалната астма. По отношение на социалното значение бронхиалната астма е една от първите сред респираторните заболявания.

Благодарение на активните научни изследвания медицинската практика се обогатява с нови данни, свързани с аспекти като епидемиология, имунопатология на бронхиална астма. Съществуват принципно нови методи за изследване на функцията на външното дишане. Изследването на клиничната картина на бронхиална астма беше допълнено с нови данни. Така че през последните години бяха подчертани такива въпроси като обмяната на простагландини при пациенти с бронхиална астма и непоносимост към нестероидни противовъзпалителни лекарства, особено астмата при физическо натоварване, астма от хранителен произход. Терапевтичните възможности са разширени. Оценката от съвременната гледна точка на традиционните лекарства, ролята и мястото на появилите се наскоро са важни въпроси на практическата медицина, които изискват редовно обхващане. "

В тази книга авторът, обобщавайки дългогодишния си опит, резултатите от научните наблюдения и изследвания в Катедрата по вътрешни болести II MOLGMI на името на Н. И. Пирогов и литературни данни, се стремят да отговорят на въпроси, които възникват в ежедневната клинична практика.

Член-кореспондент на Академията за медицински науки на СССР, ръководител. Катедра по вътрешни болести

II MOLGMI им. Н. И. Пирогова

А. Г. ЧУЧАЛИН

Издателство „Медицина“, 1985 г.

СПИСЪК НА СЪКРАЩЕНИЯТА

Определение и класификация

BP - кръвно налягане

БАЛТ - свързана с бронхите лимфоидна тъкан VGO - интраторакален обем газ

VIP - вазоактивен чревен пептид

VC - жизненоважен капацитет на белите дробове

IgG, IgM - имуноглобулини COMT - катехол-о-метилтрансфераза LHF - липиден хемотаксичен фактор

MVL - максимална вентилация на белите дробове

MRS-A - бавно реагиращо вещество на анафилаксията

НСПВС - нестероидни противовъзпалителни лекарства

NCP - високомолекулен неутрофилен хемотаксичен фактор OPG - обща плетизмография

FEV - обем на принудително издишване

PGE, PGF - простагландини

ПСДВ - индикатор за скоростта на въздуха

PAF - активиращ фактор на тромбоцитите

FVD - функция на външното дишане

FVC - принуден жизнен капацитет на белите дробове cAMP - цикличен аденозин монофосфат cGMP - цикличен гуанозин монофосфат

ECP - еозинофилен хемотактичен пептид

ECPA - еозинофилен хемотаксичен фактор на анафилаксията

В повечето от съществуващите в момента определения за бронхиална астма клиничните признаци се използват главно като критерии. Наблегнете на обобщаването и обратимостта на нарушенията на бронхиалната проходимост, повишената чувствителност на трахеята и бронхите към физически или химични стимули, наличието на нощни атаки на задушаване.

У нас най-широко разпространено определение на болестта, дадено от GB Fedoseev (1982). Според тази дефиниция бронхиалната астма е независимо хронично, рецидивиращо заболяване, чийто основен и задължителен патогенетичен механизъм е променена бронхиална реактивност, причинена от специфични имунологични (сенсибилизация и алергия) или неспецифични механизми, а основният (задължителен) клиничен признак е астматичен пристъп поради бронхоспазъм, хиперсекреция и оток на бронхиалната лигавица.

В това определение се подчертават основните признаци на бронхиална астма: бронхиална хиперреактивност, проявяваща се с спазъм на гладката мускулатура, оток и хиперсекреция и развитие на задушаване. GB Fedoseev правилно подчертава, че съществуващата бронхиална хиперреактивност може да бъде причинена от фактори, които имат както имунологични, така и неимунологични механизми.

Факторите, провокиращи развитието на астма, са толкова многобройни и разнообразни, а вариантите на протичането са толкова различни, че съществува предположение за съществуването на няколко различни по патогенеза заболявания, които са обединени от термина „бронхиална астма“.

Класификацията на отделните форми на бронхиална астма през цялата история на нейното изследване е била обект на обширна дискусия. В средата на миналия век неврогенните механизми на астмата и тези пациенти, при които неврогенният фактор е доминиращ, са интензивно проучени. Следващата важна стъпка беше изследването на алергичните реакции, тяхната роля за появата и развитието на бронхиална астма! В началото на века възниква анафилактичната теория за бронхиалната астма, която през 20-те години се трансформира в изолиране на атонични (алергични) форми на астма [Co- "Sat A. F. J., Cooke R. A., 1923].

По-нататъшното проучване на механизмите на заболяването, както и задълбочен анализ на клиничните прояви и особености на протичането на астмата, позволи да се установи такова разнообразие от форми, които не могат да бъдат обяснени от позицията на една или друга теория . В резултат на това се появяват обобщаващи трудове, в които те се опитват да обосноват изолирането на наследствената форма на заболяването, токсичен, h психопатичен, рефлекс.

Практическо приложение и най-широко разпространената класификация е предложена от Rackeman (1944), според която се разграничават екзогенни (външни) и ендогенни (присъщи) форми на бронхиална астма.

При екзогенната форма е възможно с помощта на алергологично изследване да се установи повишена чувствителност, да се идентифицира алерген или група алергени и по този начин да се докаже алергичният характер на заболяването. Ако алергенът не може да бъде идентифициран и естеството на заболяването остава неясно, астмата може да се счита за ендогенна. SJ У нас по-често се използва класификацията на П. К. Булатов и А. Д. Адо (1968), според която се разграничават алергични (атонични) и инфекциозно-алергични форми на заболяването. Тази класификация отразява опит да се разглежда честата комбинация от астма с хроничен бактериален бронхит като естествена.

През последните 20 години аспириновата (простагландинова) астма е изследвана по-подробно, което се основава не на алергични реакции, а на перверзна реакция на простагландини към нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), а в други - на основния синдром. Има подновен интерес към неврогенни фактори, които могат да определят началото и прогресията на заболяването. Недостатъчно проучени хормонални нарушения при пациенти с бронхиална астма. Клиничните наблюдения показват неслучайна комбинация от някои ендокринопатии с астма.

Постиженията от последните 20-30 години направиха възможно конкретизирането на генетичните форми на заболяването. Особено внимание трябва да се обърне на формите, при които се нарушава балансът във функционалната активност на адренергичните и холинергичните рецептори. Те продължават да подчертават голямото значение на метеорологичните фактори, както и инфекциозните процеси в дихателните пътища ...

В резултат на многобройни наблюдения и специално изследване на пациенти с астма може да се предположи, че механизмите на образуване на заболяването са различни и при едно и също лице свръхчувствителност към поленови алергени и обостряне на астмата, провокирана от вирусна инфекция на дихателни пътища, могат да се наблюдават клинични особености на астма при физически упражнения и хормонални разстройства свръхчувствителност към нестероидни противовъзпалителни лекарства и метеорологични фактори, значителна психоемоционална лабилност

От основно значение е да се признае изолирането на бронхиална астма като независима нозологична единица, като се вземе предвид съществуването на клинични форми с преобладаване на различни патогенетични механизми /

Класификацията на бронхиалната астма от G. B. Fedoseev (1982) е общопризната в момента. Авторът определя етапите на развитие на заболяването, формите на бронхиална астма, патогенетичните механизми, тежестта на протичането на бронхиална астма, фазите на протичането на бронхиалната астма и усложненията.

Класификация на бронхиалната астма [съгласно Fedoseev GB, 1982] I. Етапи на развитие на бронхиална астма

1. Състоянието на преастма. Този термин обозначава състояния, които представляват заплаха от бронхиална астма. Те включват остър и хроничен бронхит, остра и хронична пневмония с елементи на бронхоспазъм, съчетана с вазомоторен ринит, уртикария, вазомоторен оток, мигрена и невродермит при наличие на еозинофилия в кръвта и повишено съдържание на еозинофили в храчките, причинени от имунологични или неимунологични механизми.

2. Клинично формирана бронхиална астма - след първата атака или състоянието на бронхиална астма

П. Форми на бронхиална астма

1. Имунологична форма

2. Неимунологична форма

III. Патогенетични механизми на бронхиална астма

1. Атоничен - обозначава алергенния алерген или алергените

2. Зависима от инфекция - посочва инфекциозните агенти и естеството на инфекциозната зависимост, която може да се прояви чрез стимулиране на атопична реакция, инфекциозна алергия и образуване на първична променена бронхиална реактивност

3. Автоимунна

4. Дисхормонален - обозначава ендокринния орган, чиято функция е променена и естеството на дисхормоналните промени

5. Невропсихични, посочващи възможностите за невропсихични промени

6. Адренергичен дисбаланс

7. Основно променената бронхиална реактивност, която се формира без участието на променени реакции на имунната, ендокринната и нервната система, може да бъде вродена, проявява се под въздействието на химични, физични и механични дразнители и инфекциозни агенти и се характеризира с атаки на задушаване при физическо натоварване, излагане на студен въздух, лекарства и др.

Забележка. Възможни са различни комбинации от механизми, а по време на изследването един от механизмите е основен. Пациентът може да има един патогенетичен механизъм на бронхиална астма. В процеса на развитие на бронхиална астма може да настъпи промяна в основните и вторичните механизми.

IV. Тежестта на хода на бронхиалната астма

1. Лесен поток

2. Курсът на умерена тежест

3. Силен ток

V. Фази на протичането на бронхиална астма

1. Влошаване

2. Затихващо обостряне

3. Ремисия

Vi. Усложнения

1. Белодробна: белодробен емфизем, белодробна недостатъчност, ателектаза, пневмоторакс и др.

2. Извънбелодробни: миокардна дистрофия, cor pulmonale, сърдечна недостатъчност и др.

Класификацията на GB Fedoseev е една от най-пълните в момента. Разпределението на сделките е от голямо практическо значение. При оценката на това състояние трябва да се вземат предвид не само фоновите заболявания, които могат да се трансформират в бронхиална астма, но и повишената бронхиална реактивност, което трябва да се счита за задължителен признак.

Важно е да се разграничат не само имунологичните форми на заболяването, но и клиничните. Съвременната клиника е натрупала специфичен опит в управлението на пациенти с алергична, инфекциозна форма на бронхиална астма. Разпределете аспириновата (простагландинова) форма на заболяването, упражнявайте астма, неврогенни и смесени форми на болестта. В клиничната практика често се изолира стероид-зависима форма на заболяването.

А.Г. Чучалин: „Астмата не е причина да се отказвате дори от кариерата на солист на Болшой театър“

Академик от Руската академия на медицинските науки, професор, доктор на медицинските науки, директор на Московския изследователски институт по пулмология Александър Г. Чучалин е символична фигура в съвременната терапия. Именно той с право се счита за основател на националната пулмолологична школа. Затова, когато редакционният съвет на Аптечния съвет получи голям брой въпроси за лечението на бронхиална астма (БА), ние си помислихме: „Кой друг мога да ги попитам, ако не Александър Григориевич?“ И много се зарадвахме, че уважаваният учен, световноизвестният клиницист не само се съгласи да се срещне с нас, но и даде подробни отговори и препоръки за нашите читатели.

Александър Григориевич, един от читателите на "Аптечния съвет", служител в аптеката, забеляза: от него се искат средства за лечение на бронхиална астма няколко пъти седмично. Толкова широко разпространено ли е това заболяване?

Бронхиалната астма е много често срещано заболяване по целия свят и в частност у нас. Данните, които ще цитирам, се различават от данните на официалната статистика. Причината за несъответствията е проста: Министерството на здравеопазването и социалното развитие взема предвид само онези пациенти, които кандидатстват в лечебни заведения за БА (като правило те извикват линейка и са приети в болницата). Напоследък броят на такива пациенти намалява. Имаме данни от епидемиологични проучвания, според които при педиатричната популация АД се среща в 7-8%. При възрастното население астмата е малко по-рядка; тя се открива само при 4-5% от хората. Общо е около 6 милиона души и това, разбирате ли, е много.

През последните години вярвам, че постигнахме значителен напредък в борбата с астмата, като въведохме съвременни клинични насоки, базирани на документите на Световната здравна организация. Те дават ясна дефиниция на това какво е бронхиална астма, какви са критериите за поставяне на диагноза - това е много важно за руската школа на пулмолозите. По-рано имаше разногласия и дори имаше някои неясноти по важни точки. Например не беше напълно ясно какво се счита за бронхиална астма и кое е друго заболяване. Но сега, за щастие, преодоляхме това и освен това постигнахме добри резултати в контрола на бронхиалната астма.

Говорейки за лечение на бронхиална астма, често се използва този термин - контрол. Какво означава? Че болестта не може да бъде излекувана, но може да бъде овладяна?

Не със сигурност по този начин. За да обясня терминологията, ще започна отдалеч. Астмата се лекува според тежестта: лека, умерена или тежка. Освен това има концепции за обостряне, когато припадъците се случват често, и ремисия, когато състоянието на пациента остава задоволително за дълго време.

Основните симптоми на бронхиална астма са:
сурова, упорита кашлица, която е в характера на пристъп на задушаване (казваме „пароксизмална кашлица“, „пароксизъм“ в превод от гръцки означава „укрепване“);

Задух или, както често казват самите пациенти, задавяне. Задухът може да се появи както през деня, така и в средата на нощта. Между другото, развитието на пристъпи през нощта показва по-тежко протичане на астмата;

Появата на вискозна или, както се казва в учебниците, на стъкловидно тяло. След изписването му състоянието на пациента се подобрява драстично.

Тези. ако човек дойде при вас с подобни оплаквания, можете ли да кажете с увереност, че има бронхиална астма?

Само оплакванията, разбира се, не са достатъчни. Необходимо е те да бъдат подкрепени с данните от функционалните изследвания на дихателната система. Например, необходимо е да се проведе изследване на параметрите на външното дишане: да се измери пиковата скорост на издишване, принудителната жизнена способност на белите дробове за 1 секунда и т.н. Тези. трябва да има функционална диагноза бронхиална астма. В допълнение, ние отдаваме голямо значение на идентифицирането на някои биохимични маркери на алергия, които са свързани с повишено производство на имуноглобулин от клас E. Нашият институт, Московският изследователски институт по пулмология, в който работя и който управлявам, непрекъснато разработва нови подходи за диагностика на бронхиална астма. Една от наскоро откритите области е провеждането на високочувствителни тестове за определяне на биомаркери, които позволяват да се получи потвърждение за наличието на възпалителни процеси в дихателните пътища при бронхиална астма. Такъв маркер, по-специално, е азотен оксид.

Връщайки се към програмата за преглед, ще кажа, че лекарят не трябва просто да изслушва пациента, а да му задава целенасочени въпроси, да изяснява естеството на кашлицата, как изглежда храчката и т.н. След това изследвайте функцията на външното дишане и проведете алергологичен преглед. Всичко това дава възможност да се установи диагнозата бронхиална астма. Но това, както казват в специализираните среди, все още е половин диагноза.

Тоест може би всъщност този пациент изобщо няма бронхиална астма, а някакво друго заболяване?

Не, просто има толкова много причинно-следствени видове астма. Една от най-честите е цъфтящата астма. Въпреки това, болестта може да бъде свързана с домашен прах, някои храни. Понякога астмата се предизвиква от вирусни, бактериални агенти. Лекарят е изправен пред задачата да идентифицира рисковите фактори, които водят до развитие на бронхиална астма, и по този начин да определи нейното естество. Има, да речем, астма, която се причинява от приема на аспирин - аспиринова астма. И тогава има астма, свързана със спорта.

Говорите ли за начинаещи спортисти, които след като са решили да свържат живота си със спорт, изведнъж усещат самите атаки на задушаване?

По-скоро за професионалистите - сред тази категория хора астмата е много по-често срещана, отколкото сред общата популация. Водещият брой пациенти с бронхиална астма се открива именно сред спортистите. Това се улеснява от повишен стрес върху дихателната система и контакт с алергени, като хлорирана вода в басейна и много други. И всичко това трябва да се вземе предвид при поставяне на диагноза. Един от първите въпроси, който според мен трябва да бъде зададен от лекар на пациент със съмнение за бронхиална астма: "Каква е вашата работа?"

Александър Григориевич, принадлежат ли аптечните работници към групата с повишен риск от развитие на бронхиална астма?

Бих включил всички хора в контакт с потенциални алергени към тази условно разпределена група, тъй като бронхиалната астма има алергичен характер. Миризмата в аптеките, разбира се, е специфична, но не мисля, че служителите в търговската зона са имали толкова близък контакт с лекарствени вещества. Но служителите в отделите за производство на рецепти наистина принадлежат към потенциалната рискова група. Бих им препоръчал да работят само със специални маски, въпреки неудобството. Това ще намали шансовете алергените да навлязат в дихателните пътища.

Какви други превантивни мерки можете да препоръчате?

За съжаление, освен минимизиране на контакта с алергени, нито един. За лица с наследствен фактор можем да препоръчаме промяна на диетата, начина на живот, отказване от тютюнопушенето, понякога е необходимо да се смени местоживеенето им, но това не винаги е възможно. Профилактичният прием на някои лекарства също не се предписва - бронхиалната астма се лекува, както се казва, при наличност.

Известно е, че има лек за атака и има основна терапия. Какво по-важно? Или и двете винаги са необходими?

Основната задача е да повлияе на възпалителния процес в дихателните пътища. С други думи, алергичното възпаление трябва да се лекува - това е основното противовъзпалително лечение. Ако го няма, е невъзможно да се постигнат добри резултати. През 1995 г. въведохме на практика локална противовъзпалителна терапия - това бяха инхалационни глюкокортикостероиди. Те се използват и до днес - в модифицирана форма, разбира се.

Но с лека степен на бронхиална астма, особено в педиатрията, не започваме терапия с инхалационни стероиди. Първоначално е препоръчително да се предписват например инхибитори на левкотриен. Терапията се състои от няколко етапа, във връзка с които лекарят определя условията за определяне на ефективността на лечението. Да приемем, че той назначава следващото посещение след 2 седмици, след 1 месец, след това след 3 месеца и след това лекарят ще може да определи дали дадената схема на лечение „работи“ или не.

Умерената тежест на бронхиалната астма се характеризира с ежедневни пристъпи на задушаване. Описаната по-горе терапия няма да бъде достатъчна, поради което е необходимо да се включат в схемите на лечение инхалаторни глюкокортикостероиди в комбинация с бронходилататори от два класа: с кратко и дълго действие. В този случай астмата също не трябва да се разглежда като „заболяване при едно посещение на лекар“.

Трябва да заявя факта, че нашите пациенти не се лекуват достатъчно добре. Имаме данни от изследвания, според които честотата на тежка бронхиална астма достига 20%. Ако астмата е тежка - например, симптомите на заболяването значително нарушават съня на пациента, водят до намаляване на качеството на живот, увреждане - ние се придържаме към схемите на лечение за умерена астма, но увеличаваме противовъзпалителния компонент. Например, като част от основната терапия, в допълнение към инхалаторните глюкокортикостероиди, ние предписваме левкотриенови инхибитори.

Психиатрите и психотерапевтите смятат бронхиалната астма за психосоматично заболяване и в тази връзка препоръчват „да се лекува не тялото, а душата“. Как гледате на психотерапията като на възможно лечение на астма?

В световен мащаб е признато, че психотерапевтичният ефект се дължи отчасти на плацебо ефекта при всички заболявания. Не са ми известни обаче проучвания, потвърждаващи надеждната ефективност на психотерапията при бронхиална астма. Разбира се, трябва да имаме определен резерв от терапевтични ефекти и да ги използваме в определени ситуации. Според мен подобни резервни методи включват не психотерапия или билколечение, а използването на моноклонални антитела срещу имуноглобулин Е. Днес има само едно лекарство от тази група, но мисля, че скоро ще има конкуренти.

Име: Джобно ръководство за лечение и профилактика на бронхиална астма.
Чучалин А.Г.
Годината на издаване: 2006
Размерът: 0,47 MB
Формат: pdf
Език: Руски

Това джобно ръководство "Джобно ръководство за лечение и профилактика на бронхиална астма" е написано на базата на глобална инициатива (стратегия) за бронхиална астма за лекари и медицински сестри, разглежда въпроси като диагностика, класификация и основни компоненти на лечението на бронхиална астма , разглежда специални случаи при лечение на бронхиална астма.

Име: Респираторна медицина. Том 1.
Чучалин А.Г.
Годината на издаване: 2017
Размерът: 30,42 MB
Формат: pdf
Език: Руски
Описание: Първият том на наръчника по дихателна медицина, под редакцията на А.Г. Чучалина изследва анатомичните, физиологичните, генетичните и морфофункционалните особености на дихателната система, книгата съдържа ... Изтеглете книгата безплатно

Име: Респираторна медицина. Том 2.
Чучалин А.Г.
Годината на издаване: 2017
Размерът: 22,05 MB
Формат: pdf
Език: Руски
Описание: Вторият том на наръчника по дихателна медицина, под редакцията на А.Г. Чучалина изследва респираторни инфекции (вирусни инфекции, пневмония, остър абсцес и гангрена на белите дробове, респираторна туберкулоза ... Изтеглете книгата безплатно

Име: Респираторна медицина. Том 3.
Чучалин А.Г.
Годината на издаване: 2017
Размерът: 15,22 MB
Формат: pdf
Език: Руски
Описание: Третият том на Наръчника по дихателна медицина, под редакцията на А.Г. Чучалина обхваща такива въпроси на пулмологията като инфилтративни и интерстициални белодробни заболявания (идиопатичен интерстициален ... Изтеглете книгата безплатно

Име: Хронична обструктивна белодробна болест. Ръководство за практикуващи лекари.
Чучалин А.Г., Овчаренко С.И., Лещенко И.В.
Годината на издаване: 2016
Размерът: 3.14 MB
Формат: pdf
Език: Руски
Описание: Представената книга "Хронична обструктивна белодробна болест. Ръководство за практикуващи" разглежда основните въпроси на ХОББ, необходими за разбиране от практикуващия, като подчертава такива практически ... Изтеглете книгата безплатно

Име: Нозокомиална пневмония при възрастни. 2-ро издание
Гелфанд Б.Р.
Годината на издаване: 2016
Размерът: 0.94 MB
Формат: pdf
Език: Руски
Описание: Клиничен наръчник "Нозокомиална пневмония при възрастни", изд., Gelfand BR, разглежда съвременните данни за епидемиологията, етиопатогенезата, клиничната картина, принципите на диагностика и ... Изтеглете книгата безплатно

Име: Бронхиална астма и хронична обструктивна белодробна болест.
Baur K., Preisser A., \u200b\u200bLeshchenko I. V.
Годината на издаване: 2010
Размерът: 11,07 MB
Формат: pdf
Език: Руски
Описание: Представеното ръководство "Бронхиална астма и хронична обструктивна белодробна болест" съдържа подробни основни въпроси на разглежданите патологии, където е подчертано определението на понятието епидемиолог ... Изтеглете книгата безплатно

Име: Бронхиална астма при деца
Балаболкин И.И., Булгакова В.А.
Годината на издаване: 2015
Размерът: 3,11 MB
Формат: pdf
Език: Руски
Описание: Практическото ръководство "Бронхиална астма при деца", изд., Balabolkin II, et al., Разглежда съвременното състояние на проблема с бронхиалната астма при деца от различни възрастови групи. Описано ... Изтеглете книгата безплатно

Име: Функционална диагностика в пулмологията
Чучалин А.Г.
Годината на издаване: 2009
Размерът: 4.16 MB
Формат: djvu
Език: Руски
Описание: Практическо ръководство "Функционална диагностика в пулмологията", изд., Chuchalin A.G., разглежда принципите и възможностите за използване на съвременни диагностични техники в терапията на бронхо-белодробната ...

А. Г. ЧУЧАЛИН, професор

астмата е достатъчно голяма: създадени са лекарства, които отпускат мускулите на бронхите, премахват алергичните възпаления, изтъняват храчките. Преди няколко десетилетия лекарите можеха само да мечтаят за такъв арсенал от лекарства против астма. Въпреки това в наши дни има все повече пациенти, на които не винаги е лесно да се помогне, дори да се използват най-новите лекарства.

Съвсем наскоро, само преди двадесет години, бронхиалната астма се смяташе за рядко заболяване. В момента ситуацията се е променила значително: тя се е превърнала в едно от най-често срещаните заболявания сред хората от всички възрасти.

Как може да се обясни това? Отговорът идва от задълбочено проучване на белодробната функция. Оказва се, че те не само осигуряват газообмен между околната среда и вътрешната среда на тялото, но заедно с далака, лимфните възли са имунологичен орган. Изучавайки имунологичния статус на хората, страдащи от респираторни заболявания, учените стигнаха до извода, че основата на появата на бронхиална астма се крие в несъвършенството на имунните механизми на организма, което затруднява борбата му с вирусни и бактериални инфекции. Потискат защитните сили и замърсяването на атмосферата, многократните, чести вирусни заболявания на дихателните пътища. Освен това все повече хора стават все по-чувствителни към вещества, които причиняват алергични реакции.

В развитието на бронхиална астма голяма роля играят болестите, които я предшестват, или по-скоро изпреварват нейното развитие. Това е преди всичко синузит, тонзилит, бронхит, пневмония. Повтарящи се често и още повече ставайки хронични, те могат да доведат до повишаване на чувствителността на дихателната система към алергени и по този начин да допринесат за развитието на бронхиална астма. Това е още едно доказателство в полза на факта, че всички тези заболявания трябва да бъдат лекувани своевременно и упорито, дори ако болезнените прояви не са особено загрижени.

Рефлексотерапията (акупунктура) се използва заедно с други методи за лечение на бронхиална астма.

Една от трудностите при справяне с бронхиалната астма е, че съществува, както се казва сега, семейство бронхиална астма, което обединява няколко привидно подобни заболявания. Всъщност „бронхиалната астма може да възникне в резултат както на наследствена предразположеност, така и на състояние на имунодефицит, което се е развило през годините, или на повишаване на реактивността на организма. Различен произход, различни етапи на заболяването диктуват различни тактики на лечение. Някои пациенти изискват лекарства, които премахват възпалението, други се нуждаят от лекарства за намаляване на алергичното настроение на тялото, на трето място, лекарства за облекчаване на бронхоспазъм и др.

Лекарят избира необходимите лекарства, променя ги в определена последователност, предписва в различни комбинации, определя дозата в зависимост от естеството на заболяването, характеристиките на протичането му при даден пациент в даден момент. Самият пациент не може да прецени това състояние и не трябва да се опитва да замести лекаря. Подобни опити умишлено са обречени на неуспех.

Но доверието в лекаря, откровеността на пациента са много важни за успеха на лечението, както и вярата в възстановяването. Лекарят и пациентът трябва да са в постоянен контакт. Това е ключът към успеха. Тогава ще има по-малко причини за самолечение, толкова опасно при бронхиална астма.

Известно е, че страдащите от респираторни заболявания обикновено трудно се справят с изменението на климата. И това трябва да се вземе предвид от пациентите с бронхиална астма, когато се решава за почивка, за пътуване до морето, до отдалечен курорт.

Твърде често се налага да се наблюдава обостряне на бронхиална астма, което се случва на етапа на адаптация (привикване към нов климат) и реадаптация (при завръщане у дома). Само тези, които имат възможност да отидат на почивка за 2-3 месеца, могат да рискуват да се преместят в далечни земи, а дори и тогава, ако бронхиалната астма не е тежка. За по-голямата част от пациентите препоръчваме почивка в обичайния им климат.

Бих искал също да обърна внимание на необходимостта от втвърдяване, но винаги постепенно и систематично.

Полезни водни процедури - избърсване, душ, плуване в басейна, а през лятото - в открити води. Плуването помага за нормализиране на дишането, укрепване на защитните сили на организма; Плуването с гмуркане с глава на бруст например е особено полезно.